Osteopathische Behandlungsaspekte bei COVID-19

 

DOI 10.1055/a-1661-9641
DO – Deutsche Zeitschrift für Osteopathie 2022;
20: 30–35

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Thibault M, Xuan M, Robin A et al. Evidencebased assessment of potential therapeutic effects of ad-junct osteopathic medicine for multidisciplinary care of acute and cobvalelescent COVID-19 patients. Explore (NY) 2021; 17: 141–147. doi:10.1016/j.explore.2020.09.006

Es war das Ziel der Autoren, die sich mit der Studie befasst haben, den potenziellen Einfluss von osteopathischen Behandlungen (osteopathic manipulative treatment, OMT) auf jeden relevanten Aspekt von COVID-19 zu untersuchen, um die präventive, kurative und palliative Rolle zu bestimmen, welche die Osteopathen in dieser Pandemie und ähnlichen zukünftigen Situationen spielen könnten.


Anmerkung: Die Abkürzung OMT bezeichnet im englisch-amerikanischen Sprachraum sowohl die parietale und viszerale als auch die kraniosakrale Osteopathie und damit sämtliche Behandlungstechniken, von der Gelenk-manipulation bis hin zu biodynamischen Herangehensweisen.

Abstract
Obwohl die COVID-19-Pandemie vorwiegend die Lunge betrifft, zeigen epidemiologische Studien, dass weitere Körpersysteme in Mitleidenschaft gezogen sein können. Die schweren Komplikationen der SARS-CoV-2-Infektion scheinen durch eine potenziell lebensgefährliche Entgleisung des Immunsystems (Zytokinsturm) ausgelöst zu werden.

Eine sorgfältige Durchsicht der evidenzbasierten Literatur zeigt signifikante Verbesserungen, die durch OMT in Ergänzung zur konventionellen Therapie erreicht werden können. OMT kann den Zustand von erkrankten Patienten verbessern, indem es die Symptomatik verringert und die Effizienz der konventionellen Behandlung erhöht. Es kann auch Post-COVID-Patienten zugutekommen, da es die Langzeitfolgen der Infektion reduziert und die Lebensqualität während der Rekonvaleszenz verbessert. Diese Übersicht soll eine interdisziplinäre Behandlung befürworten, obwohl weitere klinische Forschung unerlässlich ist.

Der häufigste Grund für Besuche bei Osteopathen sind muskuloskelettale Beschwerden wie Schmerzen oder eingeschränkte Bewegungsfähigkeit [1]. Es wurde jedoch gezeigt, dass mechanische Spannungen auch eine Reihe von metabolischen Reaktionen hervorrufen, die zu unterschiedlichen biochemischen Antworten führen. Diese wirken entweder schnell (z.B. intrazelluläre Freisetzung von Kalziumionen, hormonelle Sekretion) oder langfristig als „Aktivierung der genetischen Substanz zur Ausbildung von Strukturen und Funktionen der Zelle“ [2]. Es wurde belegt, dass das OMT diese sog. Mechanotransduktionsprozesse (zumindest an Fibroblasten) induzieren kann [3, 4]. In Anbetracht dessen kann ein breites Spektrum von Symptomen und Funktionsstörungen auch von osteopathischen Therapeuten behandelt werden, die damit die Immunität und Homöostase positiv beeinflussen können. Historisch gesehen spielte die osteopathische Medizin 1918 bei der Bekämpfung der „Spanischen Grippe“ in den USA eine wichtige Rolle [5,6]. Ärzte und Wissenschaftler haben das OMT eben- falls gegen die H5N1-Vogelgrippe im Jahr 2007 empfohlen [6,7].

Entzündliche biochemische Signalwege

Die Spike-Proteine des SARS-CoV-2-Virudienen dem Virus als eine Art Schlüssel. Das Schloss der Wirtszelle ist das Angiotensin-konvertierende Enzym 2 (ACE2), das auch den Blutdruck und Wasserhaushalt reguliert. Das Oberflächenprotein kommt an den Zellmembranen fast aller Gewebe vor; seine Aktivität wurde u. a. im Darm, in der Niere, im Herzmuskel, in der Mamma, in den Eierstöcken und in der Lunge nachgewiesen [8,9].

Ein Enzym der Zelle öffnet das Spike-Protein und ermöglicht es dem Virus, in die Zelle einzudringen. Nun übernimmt die Wirtszelle den Replikationsmechanismus mit der Folge der Virusvermehrung und deren Ausschleusung. Als Reaktion des Immunsystems werden riesige Mengen an entzündungsfördernden Zytokinen freigesetzt. Bei dieser als Zytokinsturm bezeichneten Reaktion werden u. a. Leukozyten so stark aktiviert, dass ggf. die Immunreaktion nicht mehr gestoppt wird, obwohl das Virus ggf. gar nicht mehr nachweisbar ist. Diese Überreaktion tritt u. a. beim Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) als Folge eines Ungleichgewichts zwischen pro- und antiinflammatorischen Mechanismen auf.

Beeinflussung von Entzündungs- und Immunprozessen durch Osteopathie


Es ist bekannt, dass die Lymphflüssigkeit Entzündungen unterdrückt, v. a. durch die Zytokinregulation. Sie erhöht auch die Durchlässigkeit der Endothelzellen, verteilt die Leukozyten, und kann, wie In-vitro-Studien zeigen, die Makrophagenaktivität und neutrophile Apoptose hemmen [10]. Spezifische OMT-Techniken, die als Pumptechniken bezeichnet werden, fördern den Lymphkreislauf und Lymphfluss [7]. Zudem werden die Gesamtleukozytenzahlen in der thorakalen und mesenterialen Ganglymphe [11–13] und ebenfalls im darmassoziierten Immunsystem (GALT = gut associated lymphoid tissue) erhöht. Aufgrund der großen Oberfläche hat die Darmschleimhaut eine besondere Bedeutung für das Immunsystem [14–16]. 70–80% aller Zellen, die Antikörper produzieren, befinden sich in der Schleimhaut des Darms, die dann in den Magen-Darm-Trakt sezerniert werden [12–14].

Osteopathische Pumptechniken können außerdem den Tumornekrosefaktor (TNF-α) modulieren bzw. reduzieren. TNF-α wird von Makrophagen ausgeschüttet und beeinflusst die entzündliche Reaktion [10,15–18].

OMT induziert auch eine signifikante Abnahme der Monozytenkonzentration, die sich in Makrophagen wandeln und wiederum TNF-α ausschütten. Es wird auch weniger Stickstoffmonoxid gebildet, das eine komplexe regulatorische Rolle bei Entzündungen spielt [16].

Es gibt Hinweise darauf, dass OMT die Antikörperreaktion auf Impfung erhöht: Jackson et al. beobachteten eine schnellere und stärkere Antikörperproduktion bei Patienten, bei denen ein spezifisches OMT nach Hepatitis-B-Impfung durchgeführt wurde [19]. Tierstudien zeigen auch, dass bei akuter Lungenentzündung die Wirksamkeit der Antibiotika deutlich verbessert wird, wenn deren Verabreichung mit einer osteopathischen Behandlung mit Pumptechniken einhergeht [20]. Walkowski et al. geben an, dass das OMT eine Zunahme spezifischer Immunzellen nicht nur in der Lymphflüssigkeit, sondern auch im peripheren Blutkreislauf bewirkt, was die Idee eines direkten Einflusses des OMT auf die Immunität bestärkt [16].

Einfluss auf verschiedene Organsysteme

Die folgenden Abschnitte haben die Autoren nach den am häufigsten betroffenen Organsystemen geordnet; sie beginnen mit einer kurzen Darstellung der bekannten pathophysiologischen Aspekte der SARS-CoV-2-Infektion. Anschließend werden vergleichbare osteopathische Studien vorgestellt, die diese pathophysiologischen Prozesse beeinflussen können.

Atmungsorgane

Die Hauptfolge von COVID-19 ist eine virale Pneumonie, die zu einer akuten Entzündungsreaktion infolge des Zytokinsturms führt. Dies wird als akutes Atemnotsyndrom oder ARDS in seiner schwereren Form bezeichnet, das häufig bei SARS-CoV-2- und Influenzainfektionen vorkommt [15,21]. Das ARDS ist gekennzeichnet durch eine akute Verschlechterung der Atmung innerhalb einer Woche, durch bilaterale diffuse Infiltrate in der Bildgebung und ein interstitielles Ödem. Paradoxerweise wird die Entwicklung eines Ödems durch die Downregulation von ACE2-Rezeptoren begünstigt, die wiederum durch die SARS-CoV-2-Infektion hervorgerufen wird. ACE2-Rezeptoren scheinen in der Lunge Entzündungen zu bremsen und Wassereinlagerungen zu ver- hindern [21]. Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) hat ähnliche Kardinalsymptome wie COVID-19 (Kurzatmigkeit, Husten, Sputumproduktion)

[22].

Die Literatur zeigt, dass OMT bei COPD-Patienten die Lungenfunktionalität verbessern kann, was an signifikanten Verbesserungen der Blutgase, an der Erhöhung der Gesamtlungenkapazität und an der Abnahme des Residualvolumens ablesbar ist [22,23]. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte auch eine signifikante und dauerhafte Erhöhung der forcierten Vitalkapazität [24]. Außerdem beobachteten Herridge et al., dass ARDS-Genesene bis zu 6 Monate lang unter Einschränkungen der Lungenfunktion und Lungenvoluminalitten. Die Blutgaswerte waren bis zu einem Jahr nach der Entlassung beein trächtigt und damit auch die Lebensqualität, insbesondere die körperliche Leistungsfähigkeit [25]. Das begleitende OMT könnte die Erholungszeit verkürzen und den Zustand von Patienten, die sich von einer ARDS erholen, verbessern. Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane zeigt, dass die Ergänzung mit OMT zur konventionellen Behandlung von Lungenentzündungen zu einer durchschnittlichen Verkürzung der Krankenhausverweildauer um 2 Tage führt [26,27].

Eine multizentrische kontrollierte Doppelblindstudie zeigte, dass OMT die Rate der Atemnot um 8% reduziert, ebenso die Notwendigkeit von Beatmungsgeräten verringert und die Krankenhaussterblichkeit um 6% bei Erwachsenen und bis zu 11% bei älteren Menschen (> 75 Jahre alt) reduziert [27].

Verdauungssystem

SARS-CoV-2-DNA wurde in Fäkalien identifiziert, was bestätigt, dass der Verdauungstrakt sehr wahrscheinlich ein weiterer Eintrittspunkt ist [8,28,29]. Dünndarmzellen tragen besonders viele ACE2-Rezeptoren auf ihrer Oberfläche; eine Infektion führt zu einer Zerstörung oder zur Dysfunktion dieser Zellen. Die Folge ist eine Entzündungsreaktion, die zu Malabsorption, unausgewogener Darmsekretion, einer Störung des enterischen Nervensystems und einem Verlust der Koordination einer Immunantwort durch das GALT-System führt [29]. Eine gestörte intestinale Mikrobiota wird ebenfalls vermutet [30,31]. Alle diese Veränderungen, wie z. B. Bauchschmerzen und Durchfall, treten in den meisten Fällen vor den respiratorischen Symptomen auf und könnten somit zur Früherkennung der Infektion beitragen [21,30].

Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist gekennzeichnet durch Episoden von Unterleibsschmerzen, Übelkeit und Durchfall, die alle den Symptomen ähneln, die durch COVID-19 ausgelöst werden Zu den Ursachen des RDS gehören lokale Mikroentzündungen, die durch eine erhöhte Zytokinproduktion gefördert werden und zu einer Störung des enterischen Nervensystems, einer veränderten Darmmotilität, einer Veränderung der Darmmikrobiota und einer Störung der Immunprozesse führen 32,33]. Eine systematische Übersichtsarbeit von Müller et al. zeigt, dass sich das OMT als signifikant wirksam erweist, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität von Reizdarmpatienten zu verbessern [34]. Daher ist es wahrscheinlich, dass OMT COVID-19-Patienten mit ähnlichen Verdauungssymptomen Linderung verschaffen könnte.

Außerdem wiesen Mao et al. darauf hin, dass Patienten, die an chronisch entzündlichen Erkrankungen wie dem RDS litten, ein höheres Risiko für opportunistische Infektionen haben [35]. OMT könnte hier bei gesunden Menschen mit Vorerkrankungen, wie z. B. chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder chirurgischen Narben, eine präventive Rolle spielen, indem es die lokale Mobilität wiederherstellt und lokale mikroinflammatorische Prozesse reguliert. Wie bereits erwähnt, stimuliert OMT auch das GALT-System, was zu einer Sekretion von Leukozyten führt und dazu beitragen könnte, die lokalen Dysfunktionen wieder auszugleichen [12,13].

Kardiovaskuläres System

Der aktuelle Wissensstand zeigt tendenziell, dass es durch COVID-19 zu keiner direkten viralen Myokardinfektion kommt, sondern dass es vielmehr Anzeichen einer entzündlichen Perikarditis gibt, die zu einer myokardialen Entzündung, Fibrose, Nekrose und schließlich ventrikulären Dysfunktion führen [36,37]. Mit höherer Wahrscheinlichkeit ist es der Entzündungssturm, der dem Herzen direkt oder indirekt schadet. Eine prospektive Studie zeigte, dass ein sofortiges OMT nach koronarer Arterien-Bypass-Operation mit hämodynamischen Verbesserungen der Herz- und Perfusionsfunktionen einherging [38]. Eine weitere Studie bei Patienten mit essenzieller Hypertonie zeigte, dass regelmäßig durchgeführtes OMT über den Zeitraum von 1 Jahr eine signifikante Reduzierung des Blutdrucks und eine Verringerung der Intima-Media-Dicke hervorgerufen hatte [39]. Somit hat sich das OMT sowohl bei akuten als auch chronischen Herzbeschwerden als vorteilhafterwiesen und könnte dazu beitragen, die Inzidenz von COVID-19-Komorbiditäten (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthoch- druck) zu reduzieren.

Nieren

Die COVID-19-Sterblichkeitsrate ist stark erhöht bei Patienten, bei denen unter der Infektion eine akute Nierenschädigung (acute kidney injury, AKI) bzw. ein akutesNierenversagen (AVN) auftrat. Ruan et al. berichten von einer 91,7-prozentigen Sterblichkeit, Li et al. verweisen auf ein 5,3-fach höheres Sterberisiko als bei Patienten ohne AKI [40,41].

Zwei Haupthypothesen wurden formuliert, um die Nierenbeteiligung bei CO-VID-19 zu erklären:

1. SARS-CoV-2 könnte über einen ACE2-abhängigen Weg eindringen (die ACE2-Expression in den Nieren scheint

100-mal höher als in der Lunge).

2. Der Zytokinsturm könnte sekundäre Entzündungseffekte in den Nieren, ähnlich wie beim Herzen, auslösen.

Die dadurch hervorgerufene Hypoxie kann zum Schock und zur Rhabdomyolyse (Zugrundegehen von quergestreifter Muskulatur) führen [42].

Es liegen keine osteopathischen Studien vor, die den Einfluss auf die Nierenfunktionalität untersuchen. Allerdings zeigt eine systematische Übersichtsarbeit von Bovo et al. den Nutzen der Komplementär- und Alternativmedizin (nicht ausschließlich OMT) bei verschiedenen nephrologischen Beschwerden [43]. Kaufman untersuchte OMT-Protokolle bei Nieren- und Harnwegsbeschwerden [44]. Tozzi et al. Haben gezeigt, dass eine eingeschränkte Beweglichkeit der Nieren (während der Atmung, bewertet durch Echtzeit-Ultraschall) mit unspezifischen Kreuzschmerzen assoziiert ist, und dass spezifisches OMT die Nierenbeweglichkeit verbessert und damit die Schmerzwahrnehmung reduziert [45].

Nervensystem

COVID-19 manifestiert sich sowohl im zentralen als auch im peripheren Nervensystem mit verschiedenen Symptomen: Kopfschmerzen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Ataxie, Epilepsie, akute zerebrovaskuläre Erkrankungen, Geruchs- und Geschmacksverlust sowie Neuralgien [46]. Wu et al. weisen darauf hin, dass neurologische Symptome eher bei schwer betroffenen Patienten auftreten. Bei verstorbenen Patienten wurde SARS-CoV-2-Nukle-insäure im Liquor nachgewiesen, zudem lagen Hirnödeme vor [47].

Geruchs- und Geschmacksverlust sind bei COVID-19 stärker ausgeprägt als bei früheren SARS- und anderen Coronavirus-Infektionen. Es scheint wichtig zu erwähnen, dass bei COVID-19 keine nasalen Obstruktionen oder andere Rhinitissymptome auftreten, obwohl diese Zeichen bei anderen Erkältungs- und Grippeinfektionen vor- kommen [48]. Die pathophysiologischen Prozesse konnten noch nicht genau erklärt werden, aber sie sind bei Nagetieren ausgiebig untersucht worden. Es scheint, dass olfaktorische sensorische Neurone ACE2 nicht exprimieren, was nicht für eine primäre Nerveninfektion durch SARS-CoV-2 spricht. Allerdings exprimieren die olfaktorischen epithelialen Stützzellen und Stammzellen, die nasalen Epithelzellen und die Zellen der Mundschleimhaut alle ACE2-Rezeptoren in hohem Maße [8,49]. Die Geruchs- und Geschmacksfunktionalität könnte entweder direkt oder sekundär durch die lokalen Entzündungsprozesse (z.B. Ödem, Fibrose) beeinflusst werden, die durch die zuvor beschriebene Dysregulierung der Zytokine induziert wurden [49]. Die Tatsache, dass Stammzellen betroffen sind, könnte auch die gelegentliche Persistenz erklären.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Schmid et al. unterstützt stark die Theorie, dass OMT das zentrale Nervensystem stimulieren könne und dadurch absteigende inhibitorische Bahnen aktiviert werden, was zu signifikanten kombinierten Effekten wie Hypoalgesie, Anregung des sympathischen Systems und der motorischen Aktivität führt [50]. Diese Beobachtungen deuten darauf hin, dass OMT eine Rolle bei der Behandlung einiger der COVID-19-Beschwerden wie Kopfschmerzen und Neuralgien spielen könnte. Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie mit Magnetresonanztomografie hat gezeigt, dass OMT auch den zerebralen Blutfluss signifikant verändern kann [51]. Darüber hinaus hat die kürzliche Erforschung des glympathischen Systems (seit 2019 ein MeSH-Term) die Kontinuität zwischen dem lymphatischen System sowie den zerebrospinalen und interstitiellen Flüssigkeiten bestätigt. Obwohl weitere Forschung notwendig ist, unterstützen diese Beobachtungen die These, dass OMT direkt patho-physiologische und immunologische Prozesse im zentralen Nervensystem beeinflussen könnte [52].

Es gibt unseres Erachtens noch keine spezifischen Untersuchungen über den Einfluss des OMT auf die Entwicklung eines Geruchs- (Anosmie) und Geschmacksverlusts (Ageusie). Es wurden jedoch mehrere OMT-Studien beschrieben, um mechanische oder entzündliche Probleme im Bereich der Nebenhöhlen und der oberen Atemwege zu behandeln [53,54].


Außerdem zeigten Apoznanski et al. In einem Einzelfallbericht, dass durch eine OMT-Behandlung einem Säugling mit Tränenwegsstenose eine Antibiose bzw. der chirurgische Eingriff erspart geblieben ist [55]. Eine D.O.-Arbeit von Heinisch und Oberhuber wies zu diesem Thema auch eine positive Tendenz nach [56]. Zudem berichten Lee-Wong et al., dass bei Patienten mit chronischer Sinusitis Schmerzen, Druck und Stauung durch OMT signifikant verbessert wurden [57]. Zwei D.O.-Arbeiten von Häfner und Stadler [58] bzw. die These von Roos, Steinbauer und Amann [59] bestätigen die positiven Effekte.

Schlussfolgerungen

Die wissenschaftliche Literatur zeigt, dass alle schweren Komplikationen von SARS-Infektionen einer Dysregulation von Entzündung und Immunität zugrunde liegen, verursacht durch einen Zytokinsturm. OMT hat sich als wichtige therapeutische Ergänzung zur konventionellen Behandlung von Infektionen erwiesen, insbesondere wenn der Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten begrenzt ist. Labordiagnostische und klinische Ergebnisse zeigen den Nutzen von Osteopathie bei ähnlichen Pathologien und Symptomen wie bei COVID-19. Dies gilt insbesondere für eine Pneumonie, bei der eine deutliche Reduzierung der Beatmungsunterstützung sowie eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer und eine signifikant niedrigere Sterblichkeitsrate erzielt werden konnten. Da OMT nachweislich das immunologische Profil einiger zirkulierender Zytokine und Leukozyten signifikant verändert, könnte es auch für die Prävention bei nicht infizierten Patienten hilfreich sein, indem es das Immunsystem stimuliert und negative Auswirkungen früherer Komorbiditäten wie Fibrose und lokale entzündliche Dysregulierungen reduziert. Schließlich sollten zukünftige Studien dazu führen, einen positiven Einfluss des OMT auf postinfektiöse Folgeerkrankungen wie Bindegewebsvermehrung oder oxidativen Stress zu belegen, was die Entstehung von chronischen Zuständen verhindern könnte.

Zusammenfassung

Die osteopathische Medizin wird bereits von vielen als ein effizientes Werkzeug zur Schmerzlinderung durch „Zurücksetzen der Gelenke“ genutzt. Diese Übersichtsarbeit zeigt allerdings, dass ihre therapeutischen Wirkungen weit darüber hinausgehen. Insbesondere im Zusammenhang mit der aktuellen demografischen Entwicklung (überalterte Gesellschaft) und einer Zunahme von neu auftretenden Krankheitserregern bietet diese Übersichtsarbeit viele Möglichkeiten zur Entwicklung solider Forschungshypothesen. Sie ermutigt zudem zu weiteren Untersuchungen, damit wir ein besseres Verständnis einer bioaktiven Osteopathie bekommen.

 

Autorinnen/Autoren

                  

Michael Welzel

arbeitet in eigener Praxis als Osteopath. Dozententätigkeit an der Still-Academy, an der er 2007                                               seinen Abschluss machte. Stellvertretender Vorsitzender der „Akademie für Osteopathie e.V.“ (AFO).

 

Korrespondenzadresse

Michael Welzel D.O.M.R.O
Nino-Allee 10
48529 Nordhorn
Deutschland
michael.welzel@euregiopraxis.de

 

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Bibliografie

DO – Deutsche Zeitschrift für Osteopathie 2022; 20: 30–35
DOI   10.1055/a-1661-9641
ISSN  1610-5044
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